APPROVAZIONE DEL PROTOCOLLO AUTOPTICO NAZIONALE IN AMBITO FORENSE (2005)

Sotto il forte impulso del Gruppo di studio sui sistemi di qualità in Medicina Legale e sotto l'egida della Società Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni, viene riunita questa Conferenza di Consenso, circa l'armonizzazione del protocollo autoptico in materia di autopsia giudiziaria.

I motivi di una Consensus Conference; breve richiamo storico-scientifico: La necessità, nel nostro Paese, di indire una Consensus Conference Medico - Legale ha il precipuo scopo di condividere, in maniera scientificamente unanime, un protocollo autoptico italiano. Questo protocollo, come ben si percepisce, stante il fondamentale ruolo della Medicina Legale, disciplina a carattere giuridico - sociale, assume un assoluta preminenza ed attualità. Le motivazioni culturali, ancorché il significato istituzionale di un tale evento trovano il loro fondamento ne "La Raccomandazione del Consiglio d'Europa R (99)/3". Tale Raccomandazione si connota come "protocollo aggiuntivo" della "Convenzione europea sui diritti dell'Uomo e la biomedicina", più nota come "Convenzione di Oviedo", vede la luce al seguito di lunga serie di "lavori preparatori", risalenti addirittura al 1989, allorché "fu costituito il gruppo di Siviglia per la armonizzazione e la normalizzazione della Medicina Legale (Per l'Italia parteciparono il Prof. Mauro Barni e Prof. Consigliere e poi i Proff. Farneti e Canale in rappresentanza della SIMLA). Ne scaturì "l'European Council of Legal Medicine" che redasse un documento di regole in materia di autopsia giudiziaria nel quadro di una dimensione europea della Specializzazione in medicina legale. Vi si aggiunsero, quali utili fonti d'inspirazione, anche la "Guida dell'interpol per la identificazione delle vittime delle catastrofi" del 1991, adottata da ben 176 paesi nonché i "documenti del Minnesota Lawyers International Human Rights Committee sulle esecuzioni illegali" (adottati dalle Nazioni Unite). Dopo l'emanazione, da parte dell'Assemblea Parlamentare del Consiglio d'Europa, della Raccomandazione N° 1159, del 1991 sulla esigenza di armonizzazione delle regole autoptiche ai fini della determinazione delle cause della morte e della identificazione personale, sollecitata dalla crescente migrazione della popolazione in Europa, si rendeva urgente lo studio di linee - guida per una maggiore uniformità delle metodologie settorie e dei verbali e veniva costituito un "Comitato di Esperti ad hoc" (CAHRA) che ha operato in collaborazione con il Comitato direttivo per la Bioetica (CDBI). Sono così via via maturate, attraverso varie versioni, le linee - guida del documento, promosso infine a rango di protocollo aggiuntivo della "Convenzione di Oviedo". Dopo il passaggio all'Assemblea parlamentare europea, il protocollo d'autopsia medico legale è stato reso esecutivo dal Consiglio d'Europa il 3 marzo 1999 e pubblicato il 23 marzo 1999.

Si attende ad oggi la ratifica del Governo italiano e la successiva emanazione di un decreto legislativo di adozione, di una Raccomandazione europea già recepita dal Governo italiano: questo è il senso della Consensus Conference.

donare

• DIZIONARIO DE MAURO v.tr. e intr. (io dóno) 1a v.tr. AU dare ad altri spontaneamente e senza compenso: d. un abito, un libro; [...] | fig., dedicare, rivolgere un sentimento, un atteggiamento, spec. positivo, a qcn.: d. affetto, d. amore | LE ass., fare doni: acciò che egli l'amor di lei acquistar potesse giostrava, armeggiava, faceva feste e donava (Boccaccio)  1b v.tr. AU autorizzare in caso di morte o, nel caso di organi non vitali, anche in vita, l'espianto di un proprio organo perché sia trapiantato chirurgicamente su un'altra persona: d. una cornea, un rene, il cuore | d. il sangue, sottoporsi periodicamente a prelievi di sangue da utilizzare in trasfusioni  [...]  3 v.tr. LE dare, accordare: al gener nostro il fato non donò che il morire (Leopardi)  [...] 5 v.intr. (avere) TS dir., fare una donazione  [...] Polirematiche donare il cuore loc.v. CO dedicare a qcn. tutto il proprio affetto, il proprio amore   donare tutto se stesso loc.v. CO dedicarsi con amore e impegno: ha donato tutto se stesso alla famiglia, alla ricerca.
  
  

• GARZANTI LINGUISTICA [...] Dal lat. dona¯re, deriv. di do¯num 'dono'  Verbo   v. tr. [io dóno ecc.]  1 dare spontaneamente e senza ricompensa; regalare: donare un libro a qualcuno | donare il cuore, tutto sé stesso a qualcuno, (fig.) dargli tutto il proprio affetto | donare il sangue, un organo | prov. : a caval donato non si guarda in bocca, non si devono criticare i regali ricevuti [...]

AUTOPSIA GIUDIZIARIA E A SCOPO DIAGNOSTICO

Normativa vigente

Il diritto tutela il cadavere quale oggetto del sentimento di pietà, non in quanto soggetto di diritti o di altri legittimi interessi, perchè la persona fisica cessa di essere un soggetto giuridico con la morte. Il c.p. prevede disposizioni relative ai delitti contro la pietà dei defunti: artt. 407, violazione di sepolcro, 408, vilipendio delle tombe, 409, turbamento di un funerale o di un servizio funebre, 410, vilipendio di cadavere, 411, distruzione, soppressione o sottrazione di cadavere, 412, occultamento di cadavere, 413, uso illegittimo di cadavere. Il riscontro diagnostico, l'autopsia giudiziaria, l'iniezione conservativa, il prelievo di parti a scopo scientifico, didattico o terapeutico, l'imbalsamazione e la cremazione sono interventi lesivi del cadavere resi leciti da esplicite norme. Il D.P.R. 10/09/90, n. 285 (Approvazione del Regolamento di Polizia Mortuaria) attua una distinzione terminologica fra riscontro diagnostico (art. 37) ed autopsia giudiziaria (art. 45) basata sull'Autorità sanitaria o giudiziaria che ne fa richiesta e quindi sulle diverse finalità: clinico-scientifiche o giuridico-forensi. Il riscontro diagnostico sui cadaveri è regolato dalla legge 13/2/61, n. 83 e dall'art. 37 del Regolamento di Polizia Mortuaria; è un'operazione anatomo-patologica che consente di riscontrare al tavolo anatomico la causa della morte per le seguenti finalità:

1. verifica anatomica della diagnosi clinica;
2. chiarimento dei quesiti clinico-scientifici;
3. riscontro di malattie infettive e diffusive o sospette tali, ai fini dell'igiene pubblica;
4. accertamento delle cause di morte di deceduti senza assistenza medica, trasportati in ospedale o in obitorio;
5. accertamento delle cause di morte delle persone decedute a domicilio quando sussiste dubbio sulla causa stessa.

Nell'eseguire i riscontri diagnostici devono essere evitate mutilazioni o dissezioni non necessarie a raggiungere l'accertamento della causa di morte.

Il riscontro diagnostico è obbligatorio per i cadaveri delle persone decedute senza assistenza medica, trasportati ad un ospedale o ad un deposito di osservazione o ad un obitorio. Negli altri casi è disposto d'autorità dai direttori, primari o medici curanti di persone decedute negli ospedali militari, nelle cliniche universitarie e negli istituti di cura privati per il controllo della diagnosi o per il chiarimento dei quesiti clinico-scientifici. E' disposto dal coordinatore sanitario dell'U.S.L. (in precedenza dal medico provinciale) sui cadaveri di persone decedute a domicilio quando la morte sia dovuta a malattia infettiva e diffusiva o sospetta di esserlo, o a richiesta del medico curante quando sussista il dubbio sulla causa della morte.

Nessuno si può opporre al riscontro diagnostico.

Il riscontro diagnostico va eseguito dall'anatomo-patologo universitario od ospedaliero o da altro sanitario competente, incaricato del servizio, alla presenza del primario o del medico curante ove questi lo ritenga necessario; vi possono essere due risultati conclusivi:

• rilievo di segni certi o sospetti di un delitto perseguibile d'ufficio; il settore deve sospendere le operazioni e darne immediata comunicazione all'autorità giudiziaria (art. 365 c.p.);
• individuazione delle cause del decesso; viene redatta un'apposita relazione per il direttore sanitario che è tenuto a darne comunicazione al primario ed al sindaco per l'eventuale rettifica della scheda di morte I.S.T.A.T.; in caso di malattia infettiva diffusiva la comunicazione al sindaco vale come denuncia.

L'autopsia è l'attività settoria eseguita per disposizione dell'autorità giudiziaria. Differisce dal riscontro diagnostico perchè non ha lo specifico fine di riscontrare l'esattezza della diagnosi clinica, nè è soggetta alle limitazioni vigenti per i riscontri diagnostici che vietano le operazioni settorie non necessarie ad accertare la causa della morte.

Art. 116  Norme di attuazione del c.p.p. 1. Se per la morte di una persona sorge sospetto di reato, il procuratore della Repubblica accerta la causa della morte e, se lo ravvisa necessario, ordina l'autopsia; 2. Il disseppellimento di un cadavere può essere ordinato, con le dovute cautele, dall'autorità giudiziaria se vi sono gravi indizi di reato.

Art. 5  Regolamento di polizia mortuaria - Nel caso di rinvenimento di parti di cadavere o anche di resti mortali o di ossa umane, chi ne fa la scoperta deve informarne immediatamente il sindaco il quale ne dà subito comunicazione all'autorità giudiziaria, a quella di pubblica sicurezza ed all'unità sanitaria locale competente per territorio. Salvo diverse disposizioni dell'autorità giudiziaria, l'U.S.L. incarica dell'esame del materiale rinvenuto il medico necroscopo e comunica il risultato degli accertamenti eseguiti al sindaco ed alla stessa autorità giudiziaria perchè questa rilasci il nullaosta per la sepoltura.

Art. 8  Regolamento di polizia mortuaria - Nessun cadavere può essere sottoposto ad autopsia prima che siano trascorse 24 ore.

Art. 44  Regolamento di polizia mortuaria - Le autopsie, anche se ordinate dall'autorità giudiziaria ... devono essere eseguite da medici legalmente abilitati all'esercizio professionale. Quando nel corso di un'autopsia non ordinata dall'autorità giudiziaria si abbia il sospetto che la morte sia dovuta a reato, il medico deve sospendere le operazioni e darne immediata comunicazione all'autorità giudiziaria.

Art. 360 c.p.p. Accertamenti tecnici non ripetibili. 3 cpv. I difensori nonchè i consulenti tecnici eventualmente nominati hanno diritto di assistere al conferimento dell'incarico, di partecipare agli accertamenti e di formulare osservazioni e riserve.

Tecnica delle autopsie.  Quando si tratta di autopsia giudiziaria il settore è tenuto a seguire la tecnica indicata dalla circolare ministeriale del 1910, se invece è eseguita a scopo didattico o scientifico occorre attenersi alle regole descritte nei manuali di tecnica delle autopsie.Il medico curante del defunto nella fase terminale della malattia non può essere chiamato come perito. La putrefazione del cadavere non costituisce ovviamente motivo di rinuncia all'autopsia. Alle esumazioni giudiziarie devono assistere i periti per dirigere le fasi sia di individuazione che di estrazione e apertura della bara, devono raccogliere i reperti relativi alla posizione e conservazione del cadavere e prelevare campioni di liquidi cadaverici. In caso di sospetto avvelenamento vanno prelevate anche parti della bara a diretto contatto con il cadavere e del terreno sopra, sotto e di fianco alla bara, unitamente a campioni a distanza per controllo. Quando si individua la causa di morte in una lesione anatomo-patologica di un organo si devono prelevare e conservare in formalina al 10% parti dell'organo stesso per i successivi accertamenti istochimici.

Ispezione esterna

• Rilievo dei caratteri relativi all'identità della persona: razza, sesso, età apparente, statura, costituzione scheletrica e del cranio in particolare, sviluppo delle masse muscolari e del pannicolo adiposo, caratteristiche degli annessi cutanei, tatuaggi, impronte professionali.
• Esame dei fenomeni cadaverici per risalire all'epoca di morte. Esame metodico di tutte le parti del corpo per la ricerca di lesioni con determinazione di sede, forma e dimensioni; nelle ferite d'arma da fuoco si avrà particolare riguardo alle tracce di ustione, tatuaggio ed affumicatura. Esame degli indumenti per cercare la corrispondenza con le ferite ed il trattenimento di tracce utili per l'identificazione dell'arma. Riproduzione fotografica sia del cadavere in toto che di particolari importanti. Rilievo delle impronte digitali. Esame radiografico. Esame della testa e della cavità cranica. Esame della cavità toracica. Esame della cavità addominale. Esame del collo. Esame dello speco vertebrale.

dolore

• DIZIONARIO DE MAURO 1a FO sensazione di sofferenza fisica: d. lieve, forte, lancinante, insopportabile, passeggero; provare, lamentare d., d. a un braccio, alla testa; lenire, sopportare il d.; dolori reumatici, addominali, mestruali, i dolori del parto | al pl., pop., acciacchi: essere pieno di dolori | al pl., doglie  1b TS med., neurol., sensazione sgradevole, dovuta alla stimolazione di specifiche fibre sensoriali che funziona come meccanismo di protezione e avvertimento individuale di situazioni che possono rivelarsi dannose o pericolose  2 FO fig., sofferenza interiore che provoca strazio, angoscia: morire di d., essere sconvolto dal d., d. straziante, inconsolabile | infelicità: la gioia e il d.  3 CO cosa o persona che causa afflizione: quel ragazzo è il d. dei suoi genitori  4a CO infelicità, sventura, avversità: ahi serva Italia, di d. ostello (Dante) | LEintrinseca infelicità delle cose, di ogni forma di vita: il d. del mondo  4b CO fig., fam., fastidio: se non do l'esame questo mese son dolori!  5 TS relig., pentimento, contrizione.
  
  

• GARZANTI LINGUISTICA [...]Lat. dolo¯re(m), deriv. di dolìre 'sentir dolore'  s.m.  1 sensazione di sofferenza fisica: dolore lieve, forte, acuto, lancinante, atroce; dolore di testa, di denti; dolore a una gamba, in un fianco; dolori reumatici, addominali; provare, sentire dolore; calmare il dolore; essere pieno di dolori | i dolori (del parto), le doglie. DIM. dolorino, doloretto, doloruccio, doloruzzo PEGG. doloraccio  2 sofferenza morale, spirituale; afflizione, pena: dolore straziante, inconsolabile; essere sconvolto dal dolore; morire di dolore  [...] 
  
  

• ENCICLOPEDIA DELLA MEDICINA - GARZANTI  Sensazione soggettiva penosa e immediata, generata da un complesso meccanismo per violenta stimolazione delle terminazioni nervose sensitive.
  
  

• ASSR - Ricerca sulle Cure Palliative finanziata dal Ministero della Salute ex-art.12 DLgs 502/92   Dolore (definizione secondo la IASP - International Association for the Study of Pain):   "Un'esperienza sgradevole, sensoriale ed emotiva, associata ad un danno tessutale in atto o  potenziale, o descritto in termini di tale danno".   
  
  

• MINISTERO DELLA SALUTE Il dolore - definizione:  La IASP (International Association for the Study of Pain - 1986) definisce il dolore come "un'esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno. E' un esperienza individuale e soggettiva, a cui convergono componenti puramente sensoriali (nocicezione) relative al trasferimento dello stimolo doloroso dalla periferia alle strutture centrali, e componenti esperienziali e affettive, che modulano in maniera importante quanto percepito.  Infatti, il segnale doloroso una volta generato, viene modulato (limitato o amplificato) a vari livelli (segmentario e centrale) da stimoli provenienti da strutture nervose (sensoriali, psichiche, della memoria...) e non (metaboliche, immunologiche), prima di arrivare, alle sedi naturali che ne danno l'interpretazione clinica. Si spiega così come il dolore sia il risultato di un complesso sistema di interazioni, dove diversi fattori (ambientali, culturali, religiosi, affettivi, fisici...) ne modulano, entità e caratteristiche. A livello clinico, il dolore è un sintomo trasversale e frequente: spesso segnale importante per la diagnosi iniziale di malattia, fattore sensibile nell'indicarne evoluzioni positive o negative durante il decorso, innegabile presenza in corso di molteplici procedure diagnostiche e/o terapeutiche e costante riflesso di paura e ansia per tutto quello che la malattia comporta. E' fra tutti, il sintomo che più mina l'integrità fisica e psichica del paziente e più angoscia e preoccupa i suoi familiari, con un notevole impatto sulla qualità della vita.  In maniera molto sintetica, ma utile da un punto di vista clinico, si possono distinguere, tre tipologie diverse di dolore, con caratteristiche eziopatogenetiche, cliniche, di durata, e responsività terapeutica, specifiche. Si parla infatti di Dolore acuto, Dolore cronico e Dolore procedurale. 
  Il dolore acuto ha la funzione di avvisare l'individuo della lesione tissutale in corso ed è normalmente localizzato, dura per alcuni giorni, tende a diminuire con la guarigione. La sua causa è generalmente chiara: dolore legato all'intervento chirurgico, al trauma , alla patologia infettiva intercorrente. Attualmente le opzioni terapeutiche a disposizione per il controllo del dolore acuto, sono molteplici ed efficaci nella stragrande maggioranza dei casi. 
  Il dolore cronico, è duraturo, spesso determinato dal persistere dello stimolo dannoso e/o da fenomeni di automantenimento, che mantengono la stimolazione nocicettiva anche quanto la causa iniziale si è limitata. Si accompagna ad una importante componente emozionale e psicorelazionale, e limita la performance fisica e sociale del paziente. E' rappresentato soprattutto dal dolore che accompagna malattie ad andamento cronico (reumatiche, ossee, oncologiche, metaboliche). E' un dolore difficile da curare: richiede un approccio globale e, richiede non infrequentemente, interventi terapeutici multidisciplinari, gestiti con elevato livello di competenza e specializzazione. 
  Il dolore da procedura, che accompagna molteplici indagini diagnostiche/terapeutiche rappresenta in ogni setting, e situazione ed età, un evento particolarmente temuto e stressante. Il dolore si associa ad ansia e paura, e non infrequentemente la sua presenza condiziona in maniera importante la qualità percepita di cura, nonché la qualità di vita . Attualmente sono a disposizione numerose possibilità d'intervento (farmacologiche e non) e modelli organizzativi efficaci ed efficienti.  Da un punto di vista eziopatogenetico, il dolore può essere classificato in: nocicettivo (attivazione diretta dei recettori della nocicezione), neuropatico (da interessamento del sistema nervoso centrale e/o periferico), psichico (attivato da stazioni psico-relazionali) e misto (con la presenza di tutte le componenti precedenti).   Valutazione:  il dolore è un'esperienza soggettiva ed individuale, e questo rende ragione della difficoltà che si incontrano nella definizione di metodiche di valutazione efficaci. La letteratura pone diverse proposte: autovalutazione, parametri fisiologici, comportamentali e strumentali. Una metodologia valida in assoluto non esiste, e i diversi metodi vengono attualmente declinati, in rapporto al tipo di dolore, alle condizioni cliniche del paziente, all'età ed alle possibilità di collaborazione. Il Golden standard è la valutazione del paziente stesso della quantità e della qualità del dolore percepito (autovalutazione), ed attualmente molteplici sono le tecniche e gli strumenti a disposizione (Visual Analogic Scale di Scott Huskisson, Facial Scale, scala dei colori di Eland, Scala verbale).  Terapia:  nella definizione di un programma antalgico , indipendentemente dal tipo e dalla causa del dolore, è necessario un intervento globale che preveda il ricorso a terapie farmacologiche e non. 
  
  Terapia Farmacologica: attualmente i farmaci indicati nella gestione del dolore appartengono alle seguenti categorie: analgesici non narcotici, analgesici narcotici, adiuvanti ed anestetici locali Studi di farmacocinetica e farmacodinamica hanno puntualizzato indicazioni e limiti di questi farmaci: l'OMS ha stabilito una scala graduata d'interventi in base alle caratteristiche e all'entità del dolore; le paure legate alla dipendenza ed alla tolleranza dei farmaci narcotici sono state ridimensionate; le indicazione all'uso dei FANS sono state puntualizzate e la positività dell'uso dei farmaci adiuvanti è stata confermata. La strategia terapeutica utilizzata dipende da molti fattori, comprendenti l'eziologia e l'entità del dolore, la durata prevista della terapia, le condizioni cliniche generali del paziente e la sua capacità di adattamento ad un determinato programma terapeutico.  Terapia non farmacologica: la terapia antalgica non farmacologica comprende molti tipi d'intervento assai diversi fra loro. Alcuni agiscono su altri sistemi sensitivi che bloccano la progressione dello stimolo doloroso, altre attivano i meccanismi nervosi centrali e/o periferici che inibiscono la nocicezione .In base alla metodologia d'intervento si possono suddividere in metodi psicologici (di supporto, cognitive, comportamentali) e fisici (agopuntura, massaggio, fisioterapia...).

dispnea

• DIZIONARIO DE MAURO s.f. TS med., difficoltà della respirazione caratterizzata dall'aumento della frequenza o della profondità degli atti respiratori, accompagnato dalla sensazione di mancanza d'aria, dovuta a cause diverse come asma, cardiopatia, ecc. 
  
  

• GARZANTI LINGUISTICA   Dal gr. dy/spnoia, comp. di dys- 'dis-2' e un deriv. di pnêin 'respirare's.

  1. (med.) difficoltà di respirazione.

• ENCICLOPEDIA DELLA MEDICINA - GARZANTI  Difficoltà respiratoria accompagnata da sensazione di mancanza d'aria e oppressione.